Poniższy tekst jest jednym rozdziałem książki „Leczenie nerkozastępcze – poradnik dla pacjentów i ich rodzin” opracowanej pod redakcją profesora Bolesława Rutkowskiego i wydanej w 2010 przez wydawnictwo Via Medica.
Niestety nie ma go już na rynku w postaci papierowej jednak nadal można kupić go w formie ebooka na stronie wydawnictwa. Wystarczy kliknąć w link https://www.ikamed.pl/leczenie-nerkozastepcze-poradnik-dla-pacjentow-i-ich-rodzin-vm00863

Przewlekła choroba nerek

Ewa Król, Bolesław Rutkowski

Wstęp

Przewlekła choroba nerek jest złożonym zespołem chorobowym, który charakteryzuje się często powolnym, ale nieodwracalnym i przeważnie postępującym pogorszeniem czynności nerek. Jeszcze do niedawna lekarze nefrolodzy posługiwali się terminem — niewydolność nerek. W 2002 roku uporządkowano i ujednolicono definicję, tak by w jednoznaczny sposób obowiązywała na całym świecie. Wówczas wprowadzono pojęcie przewlekłej choroby nerek i jej jednolity podział na stadia (tab. 4.1). Niewydolność nerek jest elementem przewlekłej choroby nerek i charakteryzuje ostatnie trzy najbardziej zaawansowane stadia przewlekłej choroby nerek.

Definicja przewlekłej choroby nerek

Jako przewlekłą chorobą nerek rozumie się zespół chorobowy powstały w wyniku trwałego uszkodzenia lub zmniejszenia liczby czynnych nefronów (jednostek czynnościowych nerek obejmujących kłębuszki nerkowe wraz z cewkami nerkowymi odprowadzającymi i zagęszczającymi przesączony w kłębuszkach mocz), które są niszczone przez różnorodne procesy chorobowe zachodzące w miąższu nerek.

Tabela 4.1. Stadia przewlekłej choroby nerek na podstawie szacowanego stopnia filtracji kłębuszkowej

Stadium	Opis	eGFR [ml/min/ /1,73 m²]	Inne dawniej używane pojęcia
I	Uszkodzenie nerek z prawidłowym lub podwyższonym GFR	≥ 90	Uszkodzenie nerek w postaci albuminurii, białkomoczu, krwinkomoczu bądź widoczne w badaniach obrazowych
II	Uszkodzenie nerek z łagodnym obniżeniem GFR	60–89	Utajona niewydolność nerek
III	Uszkodzenie nerek z umiarkowanym obniżeniem GFR	30–59	Jawna wyrównana niewydolność nerek
IV	Uszkodzenie nerek z ciężkim obniżeniem GFR	15–29	Jawna niewyrównana niewydolność nerek
V	Niewydolność nerek z ciężkim obniżeniem GFR	< 15 lub dializa	Schyłkowa niewydolność nerek. Krańcowa niewydolność nerek. Mocznica — jeśli występują objawy kliniczne związane z niewydolnością nerek.

GFR (glucomerular filtration rate) — filtracja kłębuszkowa

Stadia przewlekłej choroby nerek

Przewlekłą chorobę nerek podzielono na 5 stadiów w zależności od stopnia uszkodzenia wydalniczej funkcji nerek, mierzonej za pomocą filtracji kłębuszkowej (GFR, glomerular filtration rate). Litera e, która może się pojawić przed skrótem dla filtracji kłębuszkowej (eGFR), oznacza, że filtracja kłębuszkowa została oszacowana (estimated) na podstawie jednego z dostępnych wzorów.

Stopień filtracji kłębuszkowej eGFR odzwierciedla funkcję wydalniczą nerek. Prawidłowo powinien on wynosić co najmniej 90 ml/min/1,73 m². Oznacza to, że mniej więcej tyle mililitrów osocza krwi jest filtrowanych przez zdrowe nerki w ciągu 1 minuty u osoby o przeciętnej budowie ciała.

Stadium pierwsze z prawidłowym lub wręcz podwyższonym stopniem filtracji kłębuszkowej rozpoznaje się na podstawie obecności innych cech uszkodzenia nerek w badaniach laboratoryjnych bądź obrazowych (tab. 4.1). Przykładem takich nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych będzie utrzymujący się białkomocz. Natomiast w badaniach obrazowych o trwałym uszkodzeniu nerek mogą świadczyć na przykład liczne torbiele widoczne w obu nerkach podczas badania ultrasonograficznego (USG) u osoby z wielotorbielowatym zwyrodnieniem nerek. Kolejne, coraz bardziej zaawansowane stadia przewlekłej choroby nerek ustala się na podstawie eGFR, czyli na podstawie szacunkowej oceny funkcji wydalniczej nerek.

Zgodnie z definicją, aby rozpoznać przewlekłą chorobę nerek, uszkodzenie nerek musi być trwałe, przez co należy rozumieć utrzymywanie się rozpoznanych nieprawidłowości przez co najmniej 3 miesiące. Oznacza to konieczność powtórzenia badań i oszacowania GFR przynajmniej 2-krotnie w odstępie nie krótszym niż 3 miesiące.

Za wartość graniczną GFR, poniżej której można postawić diagnozę niewydolności nerek, przyjęto umownie 60 ml/min/1,73 m². Innymi słowy, o niewydolności nerek mówi się, gdy mamy do czynienia z trzema ostatnimi stadiami przewlekłej choroby nerek. Należy wpomnieć, że zgodnie z powyższą definicją i danymi pochodzącymi z badań epidemiologicznych obecnie w Polsce przewlekła choroba nerek w różnych stadiach występuje u około 4,5 mln Polaków.

Główne przyczyny przewlekłej choroby nerek

Niewydolność nerek rozwija się w następstwie większości przewlekłych schorzeń nerek. Zarówno w Polsce, jak i na świecie główne przyczyny przewlekłej choroby nerek są podobne. Należą do nich:

— Powikłania spowodowane cukrzycą — u niektórych osób chorych na cukrzycę (ok. 30%) dochodzi do bardzo powolnego uszkodzenia kłębuszków nerkowych. Po 10–20 latach trwania cukrzycy wiele kłębuszków twardnieje i szkliwieje. Zwiększa się ich przepuszczalność dla białka, co objawia się początkowo albuminurią. Albuminuria (dawniej używano też pojęcia mikroalbuminuria) jest wykrywana w moczu za pomocą specjalnych testów. Ogólne badanie moczu, niestety, nie wykryje albuminurii. Po zazwyczaj kilku latach trwania albuminurii utrata białka z moczem stopniowo wzrasta i dochodzi do jawnego białkomoczu. Jest on łatwy do wykrycia za pomocą ogólnego badania moczu, a nasilenie białkomoczu ustala się na podstawie ilości białka traconego z moczem w ciągu 24 godzin — tak zwanego dobowego białkomoczu. U niektórych pacjentów może dojść do znacznej utraty białka z moczem, przekraczającej 3,5 g na dobę, co prowadzi do odbiałczenia organizmu i znacznych obrzęków, a w języku lekarskim jest nazywane zespołem nerczycowym. Po kolejnych kilku lub kilkunastu latach trwania białkomoczu dochodzi do stopniowego zmniejszania się eGFR i w rezultacie do progresji przewlekłej choroby nerek do najbardziej zaawansowanego stadium V, które wymaga leczenia zastępującego funkcję wydalniczą nerek, tak zwanego leczenia nerkozastępczego.

— Nadciśnienie tętnicze — długo trwające nadciśnienie, szczególnie nadciśnienie źle uregulowane albo wręcz złośliwe, podobnie jak cukrzyca, może powoli zniszczyć nerki. Wiele kłębuszków twardnieje, natomiast z reguły nie dochodzi do tak znacznej utraty białka z moczem jak w przypadku cukrzycy.

— Kłębuszkowe zapalenie nerek — jest przewlekłym procesem zapalnym, który może się toczyć w różnych częściach kłębuszka i stąd bierze się tak wiele różnych typów kłębuszkowych zapaleń, rozpoznawanych głównie na podstawie biopsji nerki. Ponieważ różne typy kłębuszkowych zapaleń leczy się w różny sposób, biopsja nerki może być bardzo ważna i potrzebna. Do lekarza nefrologa należy decyzja o biopsji, jeśli korzyści z uzyskania w ten sposób informacji będą miały wpływ na dalsze leczenie i przeważą ryzyko wykonania takiego badania. Jeśli lekarz zaproponuje jako niezbędne badanie dodatkowe biopsję nerki, z pewnością powie, jak się do niego przygotować. Ogólną zasadą jest wykonanie biopsji nerki w trakcie krótkiego pobytu w szpitalu, z reguły co najmniej 2-dniowego, po wyrażeniu przez pacjenta zgody oraz po wykonaniu niezbędnych badań wykluczających na przykład zaburzenia krzepnięcia krwi.

— Śródmiąższowe zapalenia nerek (ściślej cewkowo-śródmiąższowe) — grupa przewlekłych chorób zapalnych toczących się głównie w tkance śródmiąższowej otaczającej kłębuszki. Najczęściej są spowodowane czynnikami bakteryjnymi, wirusowymi czy grzybiczymi, ale mogą być również wywołane przez niektóre leki, a czasami także występują w przebiegu innych chorób, w których dochodzi na przykład do podwyższenia stężenia kwasu moczowego czy wapnia we krwi. Rzadziej niż w kłębuszkowych zapaleniach nerek, do rozpoznania potrzebna jest biopsja nerki. Czasami jednak w przypadku podejrzenia tego typu zapalenia może być ona niezbędna.

— Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek — wrodzona, genetycznie uwarunkowana choroba nerek, która zazwyczaj dotyczy wielu członków rodziny. Polega na stopniowym pojawianiu się w nerkach, a czasem także i w wątrobie, torbieli. Pierwsze pojedyncze torbiele mogą się ujawnić po okresie dojrzewania. Z biegiem lat ilość pracującego miąższu nerek między licznymi torbielami przestaje być wystarczająca i dochodzi do stopniowej utraty wydalniczej funkcji nerek. Po wielu latach trwania choroby zazwyczaj niezbędne staje się leczenie nerkozastępcze. Rozpoznanie wielotorbielowatego zwyrodnienia nerek ustala się na podstawie badania USG, a w razie konieczności ustalenia, czy w jednej z torbieli nie toczy się na przykład proces zapalny, lekarz może zlecić wykonanie badania tomografii komputerowej (TK). Należy przy tym pamiętać, że badanie TK wymaga z reguły dożylnego podania środka kontrastującego, co nie zawsze jest możliwe, a co więcej, u niektórych pacjentów może, niestety, pogorszyć i tak już osłabioną funkcję nerek. Absolutnie nie ma potrzeby wykonywania biopsji nerki. Choroby tej nie da się cofnąć, leczenie polega na tym, by jak najdłużej utrzymać czynny miąższ nerek i spowolnić tak dalece, jak to możliwe, postęp choroby.

— Choroby układowe, na przykład toczeń rumieniowaty układowy — niekiedy układ odpornościowy człowieka zaczyna się obracać przeciwko niemu, kiedy pod wpływem bliżej nieznanych czynników sprawczych zaczyna produkować przeciwciała przeciwko własnym antygenom. Takim schorzeniem jest właśnie toczeń układowy, choroba, która zajmuje głównie skórę, nerki, stawy, błony surowicze oraz naczynia krwionośne. W przypadku podejrzenia tej choroby biopsja nerki jest bardzo przydatna. Zależnie od jej wyniku lekarz zaproponuje Ci odpowiednie leczenie, które ma na celu wygaszenie aktywności choroby, a tym samym ocalenie nieuszkodzonych jeszcze kłębuszków.

— Choroby naczyń krwionośnych, takie jak zapalenia naczyń (tzw. vasculitis) — to podobnie jak toczeń choroby autoimmunologiczne, czyli przebiegające z wytwarzaniem przeciwciał przeciwko własnym antygenom. Chorobą są dotknięte ściany naczyń krwionośnych, co ostatecznie doprowadza do niedokrwienia zaopatrywanych przez nie tkanek, w tym także nerek. Poza badaniami immunologicznymi krwi z reguły jest wymagana także biopsja nerki. Pozwoli ona ustalić rozpoznanie i stopień zaawansowania zmian w nerkach, a tym samym niezwłocznie wdrożyć odpowiednie leczenie.

— Choroby nowotworowe — może się zdarzyć, że dla ocalenia życia trzeba będzie poświęcić nerkę, w której rozwinął się nowotwór. Jeśli usunięcie nerki ze zmianą nowotworową nastąpi odpowiednio szybko, zanim dojdzie do przerzutów do innych narządów, oznacza to szansę na pełne wyleczenie. Jedna nerka w zupełności wystarczy, by wydalać zbędne produkty przemiany materii. Problem pojawia się w przypadku osób, które na skutek innych schorzeń, na przykład wieloletniego nadciśnienia czy cukrzycy, mają już w pewnym stopniu uszkodzone nerki. Wówczas usunięcie jednej nerki sprawi, że druga nerka nie będzie w pełni dawać sobie rady. Powinno się być wówczas pod opieką nefrologa, który będzie pomagał utrzymać jak najdłużej czynność pozostałej nerki.

Podsumowując, wśród przyczyn przewlekłej choroby nerek w stadium V (dawniej: schyłkowej niewydolności nerek) u pacjentów leczonych za pomocą dializ dominuje uszkodzenie nerek w przebiegu cukrzycy, tak zwana cukrzycowa choroba nerek. Na drugim miejscu znajduje się nadciśnienie tętnicze wraz z przewlekłym niedokrwieniem nerek w przebiegu miażdżycy naczyń nerkowych. Przewlekłe kłębuszkowe zapalenia nerek są obecnie trzecią co do częstości przyczyną zaawansowanej krańcowej niewydolności nerek wśród pacjentów dializowanych.

Tabela 4.2. Objawy mogące towarzyszyć przewlekłym schorzeniom nerek

Obrzęki okolicy podudzi, powiek, okolicy krzyżowej, zwłaszcza, gdy są widoczne od rana, po obudzeniu się
Nadciśnienie tętnicze
Krwiście lub nawet jedynie różowo podbarwiony mocz
Pienienie się moczu
Regularne budzenie się w nocy, aby oddać mocz (w języku lekarskim objaw ten nazywa się nykturią)
Nawracające zakażenia układu moczowego
Narastające zmęczenie, które może być wczesnym objawem niedokrwistości rozwijającej się w przebiegu przewlekłej choroby nerek
Białko wykryte w moczu, np. podczas okresowych badań lekarskich w zakładzie pracy
Krwinkomocz wykryty w moczu, np. podczas okresowych badań lekarskich w zakładzie pracy
Niedokrwistość wykryta na podstawie badania krwi, np. podczas okresowych badań lekarskich w zakładzie pracy

Przewlekła choroba nerek, zwłaszcza w jej początkowych stadiach, może przebiegać bezobjawowo, wręcz skrycie. Nawet w bardziej zaawansowanych stadiach powolne narastanie objawów pozwala na stopniową adaptację i pacjent może przez długi okres trwania choroby nie odczuwać żadnych niepokojących symptomów. Nadal powszechnym zjawiskiem jest przypadkowe rozpoznanie przewlekłej choroby nerek w skrajnym stadium u osoby, która dotychczas uważała się za zdrową. Należy przy tym pamiętać, że przewlekła choroba nerek jest zdecydowanie bardziej powszechnym schorzeniem niż dotychczas sądzono. Liczba około 15 tysięcy pacjentów w Polsce z najbardziej zaawansowanym stadium przewlekłej choroby nerek leczonych dializami (dane z 2009 r.) stanowi wierzchołek góry lodowej. Dokładna liczba osób z mniej zaawansowanymi stadiami przewlekłej choroby nerek nie jest znana. Na podstawie wycinkowych badań epidemiologicznych przypuszcza się, że może ona sięgać nawet 4 milionów.

Objawy przewlekłej choroby nerek

Z jednej strony skryty przebieg przewlekłej choroby nerek, a z drugiej tak znaczna częstość występowania tej choroby nakazują konieczność bacznego zwracania uwagi na wszelkie objawy, nawet te dyskretne, które mogą się wiązać z przewlekłą chorobą nerek. Objawy, które powinny nas zaniepokoić i skłonić do wyjaśnienia ich przyczyny wspólnie z lekarzem, wymieniono w tabeli 4.2.

Z wymienionych w tabeli 4.2 objawów wynika, jak ważna jest skrupulatna ocena okresowych badań lekarskich. Nie warto ich unikać, gdyż często może być to jedyny sposób na odpowiednio wczesne wykrycie przewlekłej choroby nerek.

Wczesne rozpoznawanie przewlekłej choroby nerek

Ideałem byłoby wprowadzenie powszechnych badań przesiewowych pozwalających na wczesne wykrywanie przewlekłej choroby nerek. Niestety, nie ma jednego prostego badania, w dodatku niekosztownego, jak na przykład pomiar stężenia glukozy w przypadku cukrzycy, które pozwoliłoby rozpoznać jednoznacznie przewlekłą chorobę nerek w każdym stadium. Bezwzględnie badaniem, które można uznać za przesiewowe dla rozpoznania przewlekłej choroby nerek w stadiach bardziej zaawansowanych, począwszy od trzeciego, jest oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy i na tej podstawie oszacowanie stopnia filtracji kłębuszkowej (eGFR). Jednak do rozpoznania najwcześniejszego stadium przewlekłej choroby nerek niezbędne jest wykonanie innych badań, takich jak na przykład ogólne badanie moczu, test na wykrycie albuminurii w moczu czy USG. Osoby obciążone większym niż przeciętnie ryzykiem rozwoju przewlekłej choroby nerek powinny wykonywać badania przesiewowe w kierunku rozpoznania przewlekłej choroby nerek regularnie, przynajmniej raz w roku. Grupy pacjentów szczególnie narażone na rozwój przewlekłej choroby nerek wyszczególniono w tabeli 4.3. Należy w tym miejscu podkreślić, że mężczyźni z nie do końca wyjaśnionych przyczyn są bardziej narażeni na wystąpienie przewlekłej choroby nerek niż kobiety.

Tabela 4.3. Grupy pacjentów szczególnie narażone na rozwój przewlekłej choroby nerek

Chorzy na cukrzycę
Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym, szczególnie gdy jest ono źle uregulowane
Pacjenci z poważnymi schorzeniami układu sercowo-naczyniowego, np. z chorobą wieńcową, zwłaszcza gdy są po zawale serca
Osoby, które przy urodzeniu ważyły znacznie mniej niż przeciętne noworodki, gdyż niska masa urodzeniowa może wiązać się ze zmniejszoną liczbą nefronów
Osoby obciążone poważnymi chorobami nerek w najbliższej rodzinie
Osoby rasy czarnej
Osoby nadmiernie otyłe
Nałogowi palacze tytoniu
Osoby w podeszłym wieku, czyli powyżej 65. roku życia

Kliniczne objawy mocznicy

W najbardziej zaawansowanym V stadium przewlekłej choroby nerek u pacjentów, u których nie wdrożono w odpowiednim czasie leczenia nerkozastępczego, mogą wystąpić kliniczne objawy mocznicy dotyczące większości narządów. Nie wszystkie objawy kliniczne występują jednocześnie. Najczęściej jako pierwsze pojawiają się zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego. Są to zaburzenia łaknienia, nudności, wymioty i uporczywa czkawka. Mogą temu towarzyszyć biegunki lub zaparcia. W przewodzie pokarmowym rozwijają się zmiany zapalne, których następstwem mogą być przewlekłe krwawienia lub krwotoki. Z rozkładanego przez bakterie w przewodzie pokarmowym mocznika powstaje amoniak, który jest przyczyną specyficznego zapachu z ust, określanego jako zapach amoniakalny lub przypominający woń nieświeżych ryb.

Zmiany skórne występujące w przebiegu mocznicy polegają na zmianie zabarwienia skóry, uporczywym świądzie skóry. Jednocześnie skóra staje się sucha, łuszcząca się, z licznymi zadrapaniami, przeczosami i wybroczynami. Szron mocznicowy, który można było obserwować u chorych ze stężeniami mocznika w surowicy przekraczającymi 400 mg/dl, obecnie jest objawem prawie niespotykanym.

Objawy psychiczne i ze strony układu nerwowego początkowo są dyskretne i polegają na męczliwości, rozdrażnieniu, przygnębieniu oraz zaburzeniach koncentracji. Rytm snu i czuwania może się odwrócić. W późniejszym okresie rozwijają się apatia, depresja, dezorientacja, omamy słuchowe i węchowe, zaburzenia świadomości i w końcu śpiączka mocznicowa. Wyrazem zaburzeń ze strony układu nerwowego są również drżenia mięśniowe, a w późniejszym okresie drgawki. U wielu pacjentów rozwijają się objawy polineuropatii obwodowej, określane jako „zespół niespokojnych nóg”.

Objawami ze strony układu sercowo-naczyniowego są przede wszystkim nadciśnienie tętnicze, przerost lewej komory mięśnia sercowego oraz zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego. U części chorych w końcowym stadium mocznicy, jeśli nie rozpocznie się leczenia nerkozastępczego, może się pojawić włóknikowe zapalenie osierdzia.

Wśród objawów układu oddechowego należy wymienić „płuco mocznicowe” i obrzęk płuc.

Objawy ze strony układu krwiotwórczego w mocznicy polegają głównie na występowaniu niedokrwistości i skazy krwotocznej.

Obserwuje się ponadto większą skłonność do zakażeń, zwiększoną częstość występowania chorób nowotworowych oraz nieprawidłową produkcję przeciwciał w odpowiedzi na szczepienia, na przykład przeciw WZW B, co świadczy o zaburzeniach odporności immunologicznej.

Zaburzenia hormonalne rozwijające się w przebiegu przewlekłej choroby nerek mogą dotyczyć niemal wszystkich hormonów.

Objawy ze strony układu ruchu to przede wszystkim bóle kostne i stawowe zależne od postępujących zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej towarzyszących przewlekłej chorobie nerek.

Należy jeszcze raz podkreślić fakt, że jeśli postęp przewlekłej choroby nerek jest powolny i trwa latami, daje to choremu wystarczająco dużo czasu, aby zaadaptować się do stopniowo narastających zaburzeń. W tej sytuacji większość objawów związanych z przewlekłą chorobą nerek może nie być odczuwana, a tym samym pacjent nie widzi potrzeby zwrócenia się do lekarza po poradę.

Progresja przewlekłej choroby nerek i rokowanie

Jest niezmiernie trudno dokładnie przewidzieć stopień zmniejszania się GFR czy też okres, jaki pozostał choremu do osiągnięcia krańcowego stadium przewlekłej choroby nerek. W codziennej praktyce klinicznej w celu przybliżonej oceny spadku GFR wystarczają zazwyczaj seryjne oznaczenia stężeń kreatyniny w surowicy przeliczane na eGFR. Regułą jest zazwyczaj szybszy spadek GFR u pacjentów z większym białkomoczem.

Tabela 4.4. Czynniki przyspieszające progresję przewlekłej choroby nerek

Stale utrzymująca się aktywność podstawowej choroby nerek

Białkomocz, szczególnie, gdy przekracza 1 g/dobę

Choroby i stany współistniejące

• nadciśnienie tętnicze, zwłaszcza nieleczone bądź źle uregulowane

• cukrzyca, szczególnie źle uregulowana

• znaczna otyłość

• niedokrwistość

• stosowanie leków przeciwbólowych lub innych środków nefrotoksycznych

• utrudnienie odpływu moczu z dróg moczowych (np. wywołane przerostem prostatylub kamicą układu moczowego)

• odpływ pęcherzowo-moczowodowy (czyli cofanie się moczu z pęcherza moczowegodo moczowodów podczas oddawania moczu)

• ciąża

• przewlekłe stany zapalne

• zaburzenia lipidowe (np. wysokie stężenie cholesterolu lub triglicerydów we krwi)

• nadmierne spożywanie białka w diecie

• nieleczone zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej (głównie wysokie stężeniafosforanów we krwi)

• palenie tytoniu

Istnieje wiele czynników, które mogą przyspieszać postęp przewlekłej choroby nerek. Wyszczególniono je w tabeli 4.4. Na zdecydowaną większość z nich można wpłynąć, lecząc chorobę podstawową nerek i choroby towarzyszące oraz zwalczając możliwe do wyeliminowania czynniki ryzyka progresji przewlekłej choroby nerek.

Odwracalne pogorszenie przewlekłej choroby nerek

Znanych jest wiele czynników, które mogą wywoływać odwracalne pogorszenie czynności nerek. Najważniejsze z nich wymieniono w tabeli 4.5. Ich unikanie jest niezwykle istotne, jeśli chce się zachować stabilną funkcję nerek. Po usunięciu czynników zaostrzających przewlekłą chorobę nerek często udaje się powrócić do poprzedniego stopnia wydolności nerek sprzed zaostrzenia, z podobnym lub niewiele wyższym stężeniem kreatyniny w surowicy. Odsuwa to tym samym w czasie konieczność wdrożenia leczenia nerkozastępczego.

Zasady postępowania leczniczego u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek

Leczenie przewlekłej choroby nerek musi być nadzorowane przez specjalistę nefrologa. Warto jednak podkreślić, że bez dobrej współpracy między lekarzem a pacjentem leczenie, nawet najbardziej nowoczesne, nie przyniesie zamierzonego efektu.

Tabela 4.5. Czynniki, które mogą spowodować odwracalne zaostrzenie przewlekłej choroby nerek

Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej

• odwodnienie

• hiponatremia (obniżenie stężenia sodu w surowicy, np. po niekontrolowanymstosowaniu leków moczopędnych)

• kwasica metaboliczna (obniżenie pH krwi, np. z powodu zaprzestania przyjmowanialeków przeciwdziałających kwasicy)

• hiperkalcemia (podwyższenie stężenia wapnia w surowicy, np. po przedawkowaniuwitaminy D i preparatów wapnia lub w przebiegu innych chorób)

• hiperfosfatemia (podwyższenie stężenia fosforu w surowicy, np. z powodu nieprze-strzegania diety ubogofosforanowej)

• hipokaliemia (obniżenie stężenia potasu w surowicy, np. w przebiegu niekontrolo-wanego stosowania niektórych leków moczopędnych)

Źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze, zarówno zbyt wysokie, jak i zbyt niskie (hipotonia) po przedawkowaniu leków obniżających ciśnienie

Niedrożność dróg moczowych (np. znaczny przerost prostaty, kamica układu moczowego, nowotwory macicy)

Środki i leki o działaniu nefrotoksycznym (np. niektóre środki kontrastowe stosowane dożylnie podczas badań radiologicznych)

Tylko pacjent świadomy swojej choroby i wszelkich powikłań, jakie mogą się z nią wiązać, jest odpowiednio przygotowany do walki z chorobą, wie, jak duże znaczenie może mieć przestrzeganie zaleceń i unikanie czynników ryzyka w procesie spowalniania progresji choroby. Tak jest na przykład w przypadku przeciwdziałania zaburzeniom gospodarki wapniowo-fosforanowej. Nawet najskuteczniejsze leki wiążące fosforany w przewodzie pokarmowym nie wystarczą do skutecznego obniżenia stężenia fosforanów we krwi, jeśli jednocześnie nie będzie przestrzegana dieta z ograniczeniem fosforanów. Należy przy tym pamiętać, że nawet wówczas, kiedy stosuje się leczenie nerkozastępcze w najbardziej zaawansowanym V stadium przewlekłej choroby nerek, dializa nie usunie całego nadmiaru fosforanów spożytych z pokarmem. Ciągle konieczne jest przestrzeganie zaleceń dietetycznych. Dlatego tak istotne miejsce w postępowaniu leczniczym zajmuje edukacja chorego i jego rodziny. Główne zasady skutecznej terapii, mimo konieczności stosowania często odmiennych leków, są podobne i jasno określone. W schematyczny sposób przedstawiono je na załączonym algorytmie postępowania leczniczego u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (ryc. 4.1).

Aby mieć jak największy wpływ na zahamowanie choroby, po pierwsze trzeba ją rozpoznać w możliwie najwcześniejszym stadium zaawansowania. Po drugie, jeśli podstawowa choroba nerek jest ciągle aktywna, zahamowanie jej postępu będzie możliwe wówczas, gdy wdroży się leczenie. Po trzecie, leczenie spowalniające przewlekłą chorobę nerek musi być wieloetapowe i wielopłaszczyznowe. Oznacza to, że należy leczyć przewlekłą chorobę nerek we wszystkich stadiach na wszystkich jej etapach zaawansowania. Leczenie przewlekłej choroby nerek będzie tym bardziej skuteczne, im wcześniej się je rozpocznie, ale warto walczyć o zahamowanie progresji na każdym etapie choroby. Jednocześnie należy leczyć wszelkie możliwe do skorygowania schorzenia towarzyszące i eliminować tak wiele czynników ryzyka progresji przewlekłej choroby nerek, jak tylko możliwe, oraz zapobiegać w tym samym czasie wszelkim możliwym powikłaniom. Im więcej czynników ryzyka przyspieszających postęp przewlekłej choroby nerek uda się wyeliminować, tym leczenie przewlekłej choroby nerek będzie bardziej skuteczne. Od stadium III/IV należy ponadto rozpocząć przygotowywanie chorego do świadomego wyboru optymalnej dla niego metody leczenia nerkozastępczego.

Rycina 4.1. Algorytm postępowania leczniczego u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek

Zapamiętaj

— Przewlekła choroba nerek jest znacznie częstsza niż dotychczas sądzono: około 15 000 pacjentów leczonych w Polsce za pomocą dializ to jedynie wierzchołek góry lodowej. Szacuje się, że w Polsce może być ponad 4 miliony ludzi z przewlekłą chorobą nerek w jej różnych stadiach.

— Stężenie kreatyniny jest prostym, dostępnym i tanim badaniem. Jego wartość dla oceny nawet przybliżonej czynności wydalniczej nerek jest jednak wątpliwa. Znacznie lepiej funkcję nerek odzwierciedla eGFR oszacowany za pomocą jednego z wielu wzorów.

— Najprostszymi wskaźnikami uszkodzenia nerek są: albuminuria, białkomocz, krwinkomocz po wykluczeniu jego przyczyn urologicznych, zmiany w badaniach obrazowych, z których najprostsze, najbezpieczniejsze dla chorego, dostępne i najmniej kosztowne jest USG. Pozwalają one rozpoznać przewlekłą chorobę nerek w najwcześniejszym pierwszym stadium, co zapewni największą szansę skutecznego leczenia.

— Do wstępnej identyfikacji pacjentów z przewlekłą chorobą nerek wystarcza wykonanie prostych badań: stężenia kreatyniny w surowicy i na tej podstawie oszacowanie eGFR, ogólne badanie moczu z osadem, oznaczenia albuminurii, USG.

— Po wstępnej identyfikacji pacjent z przewlekłą chorobą nerek powinien być skierowany w celu dalszej, bardziej wnikliwej diagnostyki, do nefrologa. Nie wszyscy chorzy będą wymagać stałej opieki nefrologicznej, często wystarczy konsultacja.

— Tylko pacjent świadomy swojej choroby, powikłań i znaczenia odpowiedniego leczenia może skutecznie współpracować z lekarzem w procesie terapii. Dlatego tak istotna jest edukacja chorego i jego rodziny na każdym etapie choroby.

— Spowolnienie przebiegu przewlekłej choroby nerek jest możliwe na każdym etapie zaawansowania choroby. Warto walczyć o zatrzymanie przewlekłej choroby nerek w każdym ze stadiów!