Głos Stowarzyszenia: OSOD o stomatologii dla niepełnosprawnych, czyli jak na jednej wizycie leczyć zęby bez bólu, bez stresu i nie ponosić kosztów.

Każdy dializowany pacjent i znaczna część tych, którzy chorują na przewlekłą chorobę nerek, zwłaszcza w stadium 4 i 5, musi liczyć się z wystąpieniem u nich wielu powikłań narządowych i współistniejących chorób (mówimy o tzw. współchorobowości), których leczenie wykracza znacznie poza to, co oferować może poradnia nefrologiczna lub stacja dializ. Dializowani pacjenci często muszą korzystać z konsultacji kardiologa, bowiem powikłania sercowo-naczyniowe wywołane przez nadciśnienie tętnicze i przewodnienie mogą prowadzić do przerostu lewej komory serca. Zaburzenia lipidowe i nadciśnienie tętnicze nasilą procesy miażdżycowe. Znowu kardiolog! Leczenie nieprawidłowości gospodarki wapniowo-fosforowej i wtórnej nadczynność przytarczyc, którym towarzyszą niskie stężenia wapnia we krwi i wysokie stężenia fosforu mogą skutkować tzw. mineralną chorobą kości i – najogólniej rzecz biorąc – ubytkiem masy kości, który znacznie ją osłabia – to już domena nefrologa. Jeżeli dodamy, że obecnie przyczyną najczęstszą przewlekłej niewydolności nerek jest w Polsce nefropatia cukrzycowa, to powikłania bezpośrednio związane z tą chorobą nakładają się dodatkowo na powikłania typowe dla mocznicy i tutaj niezbędna staje się konsultacja diabetologa.

Pamiętajmy, że sam zabieg hemodializy nie jest do końca zabiegiem biozgodnym, dobrze tolerowanym przez organizm i może u wielu pacjentów prowadzić do pobudzenia układu odpornościowego, co przekłada się na tzw. przewlekły subkliniczny (czyli nie dający wyraźnych objawów) stan zapalny, spowodowany m. innymi stresem oksydacyjnym albo współistnieniem ognisk zapalnych, których organizm dializowanych pacjentów nie jest w stanie samodzielnie zwalczyć. Do szczególnie wrażliwych obszarów należy tu jama ustna i wszystkie powikłania stomatologiczne, o których wiedzą pacjenci zmuszeni częściej niż inni do korzystania z usług stomatologa. W gronie osób zaangażowanych w leczenie pacjentów z PChN pojawia się zatem kolejny specjalista.

U chorych z przewlekłą chorobą nerek (i cukrzycą) częściej niż u innych dochodzi dodatkowo do pogorszenia stanu zdrowia, bo chorować zaczyna ich narząd żucia. – Zły stan uzębienia, dziąseł, przyzębia i samych śluzówek jamy ustnej – to zły stan zdrowia – jak mówi dr Piotr Borowski na portalu Kierunekusmiech.pl zwracając uwagę na wiele problemów, z którymi borykają się pacjenci diabetologiczni, ale także inni, u których komfort życia znacząco się pogorszył – a co bezpośrednio wynikało ze złego stanu uzębienia.

Przyjrzyjmy się bliżej tym problemom i zastanówmy się, jak wielu z nim zapobiegać. U chorych z zaawansowanymi stadiami przewleklej choroby nerek stwierdza się nadmierną suchość jamy ustnej (kserostomię) a w obrębie jamy ustnej mogą pojawiać się owrzodzenia i trudno gojące się rany. Może dojść do zapalenia dziąseł i głębszych struktur przyzębia oraz zaników kości wyrostków zębodołowych (paradentozy) a – na dodatek – zmineralizowaniu i pogrubieniu ulegają złogi płytki nazębnej. Nasilają się też procesy próchnicze w obrębie samych zębów wywołane bakteriami zasiedlającymi płytkę nazębną, które są zdolne do fermentacji węglowodanów zawartych w diecie. W następstwie tego procesu dochodzi do produkcji kwasów obniżających pH w jamie ustnej, powodujących sukcesywną demineralizację tkanek zęba, takich jak szkliwa, zębiny i cementu korzeniowego. Stąd tylko krok do zniszczenia twardych struktur zęba, co doprowadza do infekcji bakteryjnej tkanki miękkiej zęba, tzw. miazgi zawartej w komorze zęba i jego kanałach. Taki stan zapalny boli i to ból przede wszystkim „pcha” nas w objęcia stomatologa. Czym się to kończy – wiemy ale wiemy też, że wiele zniszczonych przez proces zapalny zębów nie da się już uratować. Wyrywania zęba nie każdy lubi ale jeżeli przed taką decyzją stawia nas lekarz-stomatolog to oznacza, że nie było wyboru. Pamiętajmy też, – o czym pisały ciekawie w swej pracy pt: „Stan uzębienia i przyzębia u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek” lekarze stomatolodzy i nefrolog: Magdalena Wilczyńska-Borawska, Jolanta Małyszko i Wanda Stokowska, że nieleczone zapalenie miazgi skutkuje powstaniem zapalenia tkanek okołowierzchołkowych, współistniejącym na ogół z resorpcją kości wyrostka zębodołowego. Powikłaniami tego stanu mogą być ostre i przewlekłe zapalenia ozębnej, okostnej oraz kości, ziarniniaki, torbiele, ropnie wewnątrz- i zewnątrzustne, ropowice i ich następstwa (niedrożność oddechowa, zakrzepowe zapalenie żył, ropień podokostnowy ropień oczodołu, zakrzep zatoki jamistej czaszki, ropień mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie śródpiersia, posocznica a nawet w najcięższych przypadkach – wstrząs septyczny. Jakby mało problemów było na dializie!

W ostatnich latach to właśnie stanom zapalnym przyzębia poświęcono sporo uwagi. Dlaczego właśnie przyzębiu? Otóż choroby przyzębia zalicza się do przewlekłych stanów zapalnych obejmujących kolejno po sobie anatomicznie występujące struktury aparatu mocującego zęby: dziąseł, ozębnej, cementu korzeniowego oraz kości wyrostka zębodołowego. Następstwem stanu zapalnego jest najczęściej krwawienie (mogące się nasilać po dializach w związku ze stosowaniem heparyny), ból, zaczerwienienie, owrzodzenie dziąseł i pogłębiająca się patologiczna ruchomość zębów albo ich przedwczesna utrata. Choroby przyzębia są zakażeniami bakteryjnymi, zlokalizowanymi na stosunkowo niewielkim obszarze ale mogącymi dawać objawy ogólne – w tym ogólnoustrojową odpowiedź prozapalną związaną z uwalnianiem mediatorów zapalnych, takich jak CRP lub innych limfokin, prostaglandyn, enzymów proteolitycznych i wielu, wielu innych. To właśnie ich aktywność przekłada się na poinfekcyjnej resorpcję kości a nieleczony i stale utrzymujący się przez wiele lat stan zapalny w obrębie jamy ustnej staje się zębopochodnym ogniskiem zakażenia. Tracimy zęby, doświadczamy bólu, pogarsza się komfort żucia ale z czasem także obniża się jakość naszego jakość życia. Nie możemy gryźć, jeść twardszych pokarmów. Może pojawiać się depresja.

Nie pamiętamy także jeszcze o jednej, bardzo ważnej z medycznego punktu widzenia rzeczy. Coraz więcej badań naukowych potwierdza istnienie zależności przyczynowo-skutkowej pomiędzy procesem zapalnym w tkankach przyzębia a ostrymi zespołami wieńcowymi, nadciśnieniem tętniczym, udarami mózgu i znacznym nasileniem miażdżycy tętnic obwodowych. Jedno, nierzadko lekceważone albo nieleczone powikłanie stomatologiczne i tyle kłopotów dla właściciela chorego zęba! A jeśli jest to pacjent dializowany – tym gorzej! Wielu pacjentów nie umie poradzić sobie z narastającym problemem, dotarcie do specjalisty bywa trudne a nierzadko kosztowne.

Jak wobec tego zaradzić problemowi? Ponownie zwracamy się ku wypowiedziom dr Piotra Borowskiego i przytaczamy je poniżej.

Pierwsza zasada – nie spisujmy swojego uzębienia na straty! Leczenie może okazać się skuteczne. Jeśli raz uda się załatwić problem to potem trzeba tylko stan swojego uzębienia systematycznie kontrolować, przeglądać, i dbać o zdrowie jamy ustnej i zębów. Współczesna stomatologia zapewnia leczenie bezbólowe, z mninimalnym stresem, w wybranych przypadkach przeprowadzane w znieczuleniu. Dr Piotr Borowski podkreśla, że skuteczne i kompleksowe działania stomatologiczne można przeprowadzić w ramach wizyty jednodniwej a jej zakres może być szeroki i obejmować nawet jednoczasową ekstrakcję kilku zębów. Medycznie jest to możliwe a nawet wskazane. Gojenie jest szybkie, pacjent równie szybko zapomina o swoich wcześniejszych problemach. I – jak mówi, uśmiech pacjenta można naprawić w jeden dzień.
Po drugie, wskazuje miejsca, gdzie to można zrobić. Jesteście Państwo ciekawi? Otóż – w Ostrawie, tuż przy granicy z Polską i w niewielkiej odległości od Kudowy Zdroju, w Czechach, funkcjonuje od lat i zapewnia kompleksową opiekę stomatologiczną Klinika, do której ściągają pacjenci z całej Polski a dzięki funkcjonującemu w Czechach prawodawstwu całkowite wyleczenie pacjenta jest możliwe podczas jednej wizyty. Można wyczyścić kamień nazębny, leczyć próchnicze uzębienie, dokonywać ekstrakcji zębów. Klinika rozlicza koszty wykonanych zabiegów z Narodowym Funduszem Zdrowia. Leczenie to jest dla polskich pacjentów bezpłatne i jest rozliczane w ramach tzw. finansowania transgranicznego.

Po trzecie – dr Borowski zwraca uwagę na szczególną pozycję wielu pacjentów, w tym także pacjentów dializowanych, którzy mają orzeczony stopień niepełnosprawności. Z przywilejów z tym związanych warto skorzystać. Dlaczego? Ano właśnie dlatego, że polski minister zdrowia określił w jednym ze swoich rozporządzeń, że standardem dla osób niepełnosprawnych jest stosowanie tak jak w gabinetach prywatnych zarówno wypełnień światłoutwardzalnych jak i znieczulenia ogólnego. Czyli – siadamy na fotelu dentystycznym i … budzimy się z wyleczonymi zębami! Ceny takich wypełnień w stomatologicznych gabinetach prywatnych bywają znaczne. A narkoza całkowicie znosi ból związany z działaniem stomatologa i stres. Nad pacjentem czuwa w trakcie leczenia anestezjolog.

Po czwarte – jeżeli z tym leczeniem wiążą się jakieś koszty, to związane są one przede wszystkim z koniecznością pokrycia przez opiekunów pacjentów lub ich rodziny kosztów transportu, natomiast wszystkie formalności związane z leczeniem bierze na siebie Klinika. Dokumentacja medyczna jest uproszczona do minimum. Koszty specjalistycznych zabiegów stomatologicznych pokrywa NFZ. Klinika zapewnia najwyższej klasy specjalistów, materiały i sprzęt, które spełniają najwyższe standardy.

Po piąte – terminy. I tu miła niespodzianka. Polska rzeczywistość i wielomiesięczne oczekiwania, do których zdążyliśmy się przyzwyczaić – tu, w Czechach nie obowiązują! Nie mamy limitów, lekarze mogą przyjmować nadprogramowych pacjentów. Przyjmuje się wszystkich, którzy pomocy stomatologicznej potrzebują. Nagłe przypadki przyjmowane sa poza kolejnością a generalnie – na planowane
wizyty nie czeka się długo. Leczy się planowo grupy pacjentów, m. innymi pensjonariuszy z domów opieki oferując im wyleczenie ich zębów, by ze zdrowym uzębieniem mogli normalnie funkcjonować i cieszyć się lepszym zdrowiem i samopoczuciem.

– Jako nadrzędną zasadę naszego postępowania przyjmujemy liczenie się z człowiekiem i dbałość o niego – mówi dr Borowski. – Nie chcemy, by ludzie cierpieli z powodu bólu. Dbamy o rekonwalescencję naszych pacjentów, dzwonimy do opiekunów, sprawdzamy stan chorych by w razie konieczności pomóc jak najszybciej.

Jeżeli będziemy pamiętać, że do chorób przyzębia predysponują toksyny mocznicowe, zaburzenia odporności humoralnej i komórkowej, niedokrwistość, niedożywienie, niedobór witaminy D, wtórna nadczynność przytarczyc, osteoporoza i inne zaburzenia metabolizmu kostnego, insulinooporność ale także czynna cukrzyca oraz uszkodzenie wątroby w przebiegu częstych zakażeń wirusowych i stan ogólnego inwalidztwa upośledzający wielu z dializowanych pacjentów, co utrudnia im lub wręcz uniemożliwia dbałość o higienę jamy ustnej – to właściwa profilaktyka musi polegać przede wszystkim na informacji, jak z tym problemem sobie radzić? Skoro już doszło do choroby próchnicowej zębów, to jest ona najczęstszą przyczyną przedwczesnej utraty zębów stałych u osób dorosłych i tym samym – przyczyną inwalidztwa układu żucia i szerzej – układu stomatologicznego. Co ważne i niestety prawdziwe, prowadzi to do znacznego pogorszenia stanu uzębienia wszystkich chorych z PChN, u których rozwój choroby próchnicowej następuje gwałtowniej ze względu na upośledzenie wydzielania śliny, zwiększenie jej gęstości i stałą suchość odczuwaną w jamie ustnej, na co zwracały uwagę wspomniane wcześniej lekarki: dr Magdalena Wilczyńska-Borawska, Jolanta Małyszko i Wanda Stokowska .

W polskich realiach brak systematycznej opieki stomatologicznej w przeszłości, w okresie przedchorobowym ale także nie zawsze skoordynowane leczenie stomatologiczne po rozpoczęciu dializoterapii przekładają się na brak zachowanej funkcji żucia i wczesne bezzębie. Może to wynikać z braku właściwej i odpowiednio wcześnie wdrożonej opieki protetycznej, aspektu finansowego, złej tolerancji uzupełnień protetycznych i wielu innych. Opcja leczenia zaproponowana przez dr Piotra Borowskiego może skutecznie rozwiązać ten problem.

Na koniec tego artykułu pragniemy jako OSOD zwrócić uwagę jeszcze na jedną rzecz. Bez wyleczonego, zdrowego uzębienia żaden dializowany pacjent nie znajdzie się na krajowej liście oczekujących na przeszczepienie nerki. Mamy więc motywację, by zadbać o nasze zęby.
A – jeżeli już wybieramy się do stomatologa, to zgodnie z sugestią prof. Mariusza Lipskiego z
Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie warto przypomnieć każdemu dializowanemu pacjentowi, że w dniu dializy nie należy ustalać wizyty, gdyż dwa zabiegi w jednym dniu są dla niego zbyt dużym obciążeniem (wielu ma cukrzycę, nadciśnienie lub czują się osłabieni samą dializą) Pacjenci tacy często Ponadto w dniu dializy otrzymują w stacji dializ heparynę, która może uniemożliwić wykonanie wielu zabiegów stomatologicznych z powodu wydłużenia czasu krwawienia.

W imieniu OSOD
Dr Iwona Mazur

Więcej na stronie: kierunekusmiech.pl
Fb „Kierunek Usmiech”
Lub pod numerem tel: 514699779

Piśmiennictwo:
1. Wilczyńska-Borawska M., Małyszko J., Stokowska W.: Stan uzębienia i przyzębia u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Postępy Nauk Medycznych 2010, 3, s. 233-237
2. Nowak Z., Tłustochowicz W., Wańkowicz Z.: Gęstość mineralna kości u chorych dializowanych: wybór opty malnego miejsca pomiaru w zależności od poziomu parathormonu. Pol. Merk. Lek. 2000, 9, s. 822–825
3. Sokołowska –Trelka A., Grzebieniuch W., Dubiński B.: Problemy stomatologiczne u chorych na schyłkową niewydolność nerek. Dent. Med. Probl. 2005, 42, 2, s. 351–356
4. Lipski M.: Wizyta stomatologiczna pacjenta dializowanego. https://www.magazyn-stomatologiczny.pl/a899/Wizyta-stomatologiczna-pacjenta-dializowanego.html/m62
5. Borowski P.: Stomatologia niepełnosprawnych na jednej wizycie, czyli jak leczyć zęby bez bólu i stresu za darmo. www://kierunekusmiech.pl