Zastępowanie czynności wydalniczej nerek

Dializa to jedyna metoda obok przeszczepiania nerki – która pozwala latami utrzymać przy życiu pacjentów nawet z całkowicie zniszczonymi nerkami.

Dializoterapia to forma 1eczenia, która zastępuje jedynie czynność wydalniczą nerek. Wydzielanie wewnętrzne i metabolizm organizmu pozostają nadal upośledzone lub występuje ich całkowity brak. Wiadomo jednak, że spośród funkcji spełnianych przez nerki jedynie czynność wydalnicza jest bezwzględnie potrzebna do utrzymania człowieka przy życiu, dlatego też dializa jest metodą bardzo efektywną w leczeniu chorych z mocznicą. Umożliwia pacjentom ze schyłkową niewydolności nerek nie tylko długotrwałe przeżycie, ale bardzo często powrót do życia rodzinnego i zawodowego, pozwala też choremu oczekiwać na przeszczep nerki.

Dializoterapia jest jedyną metodą, obok przeszczepienia nerki, która w przypadkach całkowitego zniszczenia nerek lub ich braku utrzymuje chorego przy życiu przez wiele lat. Stosowana jest również u chorych z ostrą niewydolnością nerek, pozwalając na przeżycie najniebezpieczniejszego okresu choroby, w którym zachodzi regeneracja cewek nerkowych.

Istnieją dwa rodzaje dializoterapii: hemodializa (dializa pozaustrojowa) i dializa otrzewnowa (dializa wewnątrzustrojowa). Obie polegają na oczyszczaniu krwi z substancji toksycznych, które powstają w wyniku przemiany materii. W czasie dializy dostarczane są też do organizmu substancje służące m.in. do wyrównywania kwasicy metabolicznej, a także usuwany jest nadmiar wody.

Proces oczyszczania organizmu z toksyn mocznicowych zachodzi w wyniku dyfuzji (transport wynikający z różnicy stężeń substancji) i ultrafiltracji (wynikający z różnicy ciśnienia hydrostatycznego lub osmotycznego) przez błonę półprzepuszczalną oddzielającą przedział krwi (w nowoczesnym dializatorze jest to system rurek włosowatych wypełnionych krwią4 pacjenta – red.) od płynu dializacyjnego. W hemodializie błonę półprzepuszczalną stanowi błona dializatora (zmodyfikowana celuloza lub błona syntetyczna), natomiast

w dializie otrzewnowej – błona otrzewnowa.W hemodializie błonę półprzepuszczalną stanowi błona dializatora (zmodyfikowana celuloza lub błona syntetyczna), natomiast w dializie otrzewnowej – błona otrzewnowa.

W ciągu ostatnich dziesięcioleci nastąpił burzliwy rozwój dializoterapii. Dotyczy on w szczególności produkcji: nowoczesnych błon dializacyjnych, systemów uzdatniania wody i płynów dializacyjnych, w pełni automatycznych wielofunkcyjnych urządzeń sztucznej nerki. W ślad za tym wprowadzono nowoczesne techniki dializacyjne. Liczne badania kliniczne pozwoliły na ustalenie optymalnej dawki dializy (zależnej m.in. od czasu zabiegu, rodzaju dializatora), warunkującej jak najlepsze samopoczucie pacjentów i jak najdłuższe ich przeżycie.

Minio tych udoskonaleń hemodializa pozostaje bardzo „niefizjologicznym” sposobem leczenia, ponieważ u poddawanych tej terapii występują duże wahania stężeń toksyn mocznicowych i jonów w płynach ustrojowych oraz zmiany objętości krwi w naczyniach. Jest to przyczyną złego samopoczucia pacjentów, kurczów mięśni i spadku ciśnienia tętniczego. W celu zmniejszenia objawów ubocznych związanych z dializą, zniesienia ograniczeń dietetycznych i poprawy jakości życia dializowanych pacjentów wprowadza się programy dializy wykonywanej codziennie: 2 – 3 godziny w ciągu dnia lub 8 – 12 godzin w ciągu nocy.

Dializa otrzewnowa jest mniej niefizjologiczna – w klasycznej postaci, ciągłej ambulatoryjnej dializy otrzewnowej (CADO), zachodzi przez 24 godziny w ciągu doby. Dzięki zastosowaniu coraz bardziej biozgodnych płynów i systemów dializacyjnych dializa otrzewnowa stała się łagodną, bezpieczną i efektywną formą leczenia nerkozastępczego. Dializa zastępuje więc czynność wydalniczą nerek nieudolnie. Pacjenci dializowani nadal pozostają w stanie częściowo wyrównanej mocznicy. U chorych dializowanych szybciej rozwija się miażdżyca, u części z nich występują również: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, niedokrwistość i inne czynniki ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych. Powikłania takie u chorych dializowanych występują średnio trzydziestokrotnie częściej niż w ogólnej populacji i są najczęstszą przyczyną zgonów chorych dializowanych. W populacji ludzi młodych leczonych dializą powikłania te występują nawet 300-krotnie częściej. Jedynym skutecznym sposobem poprawy tego stanu jest wykonanie przeszczepienia nerki.

Drugą istotną grupą powikłań związanych ze stanem mocznicy i dializoterapią są infekcje bakteryjne, wirusowe i grzybicze. Często dotyczą dostępu naczyniowego, czyli przetoki lub cewników zakładanych do dużych naczyń żylnych. Konsekwencją tych zakażeń są: posocznica, infekcyjne zapalnie wsierdzia lub ropnie przerzutowe. Najczęstszym powikłaniem infekcyjnym u pacjentów dializowanych otrzewnowo jest dializacyjne zapalenie otrzewnej prowadzące stopniowo do upośledzenia funkcji błony otrzewnowej. Stałym objawem przewlekłej niewydolności nerek jest niedokrwistość. Jest ona obecnie skutecznie leczona czynnikami stymulującymi erytropoezę.

W związku z tym, że dializa tylko częściowo wyrównuje wiele zaburzeń metabolicznych, a wydzielanie wewnętrzne i metabolizm nerki nie są zastępowane, u pacjentów dochodzi do ciężkich zmian kostnych, upośledzenia funkcji mięśni szkieletowych, zaburzeń hormonalnych i innych.

Wszystko to sprawia, że jakość życia pacjentów dializowanych jest obniżona i – mimo postępu w dializoterapii w ostatnich latach – się nie poprawia. Dlatego też pacjenci leczeni powtarzanymi dializami powinni być pod kompleksową opieką. Obejmuje ona nie tylko optymalną dla danego pacjenta dializę, prawidłowe żywienie, farmakoterapię, ale również rehabilitację ruchową i psychologiczną.

Prof. Zbigniew Zdrojowski

Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Gdańsku