Transplantacje i dializy: Powikłania jakie czekają pacjentów

Żadna z metod terapii zastępującej czynność nerek nie jest idealnym sposobem leczenia i u chorych występuje w tym czasie wiele powikłań.

Istnieją obecnie trzy podstawowe metody leczenia nerkozastępczego stosowane w przypadku krańcowej niewydolności nerek. Są to hemodializy, dializy otrzewnowe i przeszczepianie nerki. Około 90 proc. chorych dializowanych leczonych jest hemodializami, a pozostali dializą otrzewnową. W Polsce rocznie wykonuje się ponad 1000 przeszczepów nerek. Dializoterapia nie zastępuje niestety całkowicie czynności nerek własnych, które są niezwykle złożonym organem.

Oprócz wydalania zbędnych produktów przemiany materii z moczem wytwarzają hormony oraz regulują gospodarkę elektrolitową i kwasowo-zasadową, a także wiele procesów przemiany materii. Gdy własne nerki przestają funkcjonować wszystkie te czynności próbuje się zastępować, dlatego też chorzy dializowani oprócz podstawowego leczenia (np. zabiegów hemodializ) otrzymują brakujące hormony oraz witaminę D w postaci aktywnej.

Filtr dializatora w przypadku hemodializy lub błona otrzewnej pokrywająca narządy jamy brzusznej w przypadku dializy otrzewnowej mają za zadanie usuwać zbędne produkty przemiany materii. Błona dializatora spełnia swoją funkcję dzięki wykorzystaniu prostych zjawisk fizycznych, takich jak dyfuzja i ultrafiltracja. Ale kłębuszek nerkowy i cewki wchodzące w skład nerek pełnią znacznie bardziej złożone funkcje, których zresztą do końca dotąd nie poznaliśmy. Efektem niedoskonałości sztucznych nerek są więc powikłania, które rozwijają się w czasie dializ – częściowo wspólne dla hemodializ i dializ. Wspólny jest przede wszystkim przyspieszony rozwój procesów starzenia organizmu, a więc głównie miażdżyca naczyń. Osoba dializowana w wieku 20 lat ma często zmiany miażdżycowe takie jak osoba w podeszłym wieku, ale bez choroby nerek. Chorzy dializowani żyją więc krócej, a umierają głównie a powodu chorób układu krążenia. Te schorzenia dotyczą też całej populacji, ale chorzy dializowani mają zawały serca i udary mózgu wielokrotnie częściej.

Błona dializacyjna ni filtruje tak skutecznie wielu toksyn gromadzonych w organizmie, które usuwane są normalnie przez zdrowe nerki. Dotyczy to zwłaszcza substancji o większych cząsteczkach. Dlatego też gromadzą się one w ustroju przez kolejne lata dializoterapii, odkładając się np. w kościach, stawach i ścięgnach. Z czasem zmniejsza się ruchomość stawów i zaburzona zostaje czynność ścięgien, co bardzo utrudnia choremu poruszanie się

i precyzyjne ruchy rąk. Często pacjenci cierpią też na schorzenia neurologiczne. Zdolność do samodzielnego wykonywania wielu czynności, przede wszystkim pracy zawodowej, jest u chorych dializowanych bardzo ograniczona.

Niedokrwistość

Nerki są też narządem kontrolującym wytwarzanie krwinek czerwonych poprzez wydzielany przez nie hormon erytropoetynę. W miarę postępu niewydolności nerek dochodzi do spadku jego wydzielania i w konsekwencji powstaje niedokrwistość. U chorych dializowanych do niedokrwistości przyczynia się też utrata krwi w czasie dializy i zatrucie mocznicowe, powodujące zwiększone zniszczenie krwinek w organizmie. Chociaż niedokrwistość

w chorobach nerek zaobserwowano jut w XIX wieku, do końca lat 80. XX wieku potrafiono ją leczyć jedynie przez przetoczenia krwi. Był to jednak sposób niebezpieczny, gdyż narażał chorego na zakażenia przenoszone tą drogą, w tym zwłaszcza zakażenia wirusowe i reakcje uczuleniowe na obce białka. W końcu lat 80 nastąpił największy przełom w nefrologii – wprowadzono do leczenia erytropoetynę wytworzoną w warunkach laboratoryjnych metodą tzw. rekombinacji genetycznej (przez żywe ludzkie komórki). Była ona identyczna

z hormonem wytwarzanym przez zdrowe nerki w ustroju człowieka. Pomimo że lek ten jest bardzo kosztowny, stanowi obecnie jedyny bezpieczny i skuteczny sposób leczenia niedokrwistości w chorobach nerek.Dzisiaj staramy się zapewnić ten lek wszystkim chorym dializowanym, którzy mają niedokrwistość i stopniowo wprowadzamy go także do leczenia chorych jeszcze przed rozpoczęciem dializoterapii. Niestety, nie jesteśmy w stanie podawać leku wszystkim potrzebującym ze względu na ograniczenia jego refundacji. Korzyści ze stosowania erytropoetyny to nie tylko leczenie samej niedokrwistości, ale także jej następstw, takich jak przerost mięśnia sercowego, ograniczenia wydolności fizycznej i niskiej jakości życia.

Choroby kości

W następstwie niewydolności nerek a zwłaszcza w czasie dializoterapii, pojawiają się różne choroby kości. Tylko w części są wynikiem osteoporozy, czyli ubytku masy kostnej typowego dla osób starszych bez niewydolności nerek. Stąd też w przypadku osób dializowanych nie używamy określenia osteoporoza, ale ogólnego terminu mocznicowa choroba kości.

Jej następstwa są podobne jak w przypadku osteoporozy – dochodzi do zmniejszenia się odporności kości na złamania. Oprócz złamań kości, które trudno leczy się u chorych dializowanych, pojawiają się też często zwapnienia w okolicach stawów i w skórze, co

z czasem utrudnia ruchy koniczyn. Wapnieją też naczynia i zastawki serca, prowadząc do poważnych zaburzeń czynności układu krążenia. Jedną z ważniejszych przyczyn tego powikłania jest niedobór tzw. Aktywnej witaminy D, która wydzielana jest normalnie przez nerki. W organizmie chorego nadmiernie gromadzi się też fosfor, którego uszkodzone nerki nie są w stanie sprawnie wydalić, a błona dializacyjna usuwa zbyt powoli. Leczenie tego powikłania jest bardzo trudne. Podaje się w tym celu razem z posiłkami preparaty, które wiążą zawarte w nich fosforany, aby nie wchłaniały się do ustroju. Dla leczenia mocznicowej choroby kości stosuje się też preparaty witaminy D. Najnowsze leki wpływają również na hormonalną regulację czynności kości. W najcięższych przypadkach musimy usunąć przytarczyce – niewielkie gruczoły dokrewne położone w pobliżu tarczycy, które wydzielają hormon regulujący gromadzenie wapnia i fosforu w kościach, i które przerastają nadmiernie w niewydolności nerek. Niestety dostęp do najnowszych leków stosowanych w mocznicowych chorobach kości jest w nasz naszym kraju wciąż bardzo ograniczony.

Niedożywienie

Chorzy dializowani są grupą, w której czynniki ryzyka występowania wielu chorób są zupełnie inne niż u osób bez chorób nerek. Zwykle (nadwaga i otyłość) zwiększa ryzyko chorób serca i ich powikłań, skracając życie. Lepiej jest więc być szczupłym. Inaczej jest

u chorych dializowanych z powodu krańcowej niewydolności nerek – największe ryzyko śmierci występuje u osób o niskiej masie ciała, a paradoksalnie ci z nadwagą żyją dłużej. Podobnie jest w przypadku stężenia cholesterolu w surowicy. U dializowanych korzystniejsze jest więc wysokie niż niskie stężenie cholesterolu (oczywiście pomijając sytuacje skrajne). Dlatego że niska masa ciała u takich chorych, podobnie jak niskie stężenie cholesterolu, są wynikiem niedożywienia, które jest bardzo poważnym powikłaniem w tej grupie osób.

U dializowanych chorych niedożywionych występuje jeszcze dodatkowo przewlekły stan zapalny. To problem zdrowotny niezwykle trudny do leczenia i obecnie nie znamy leków skutecznych w takich przypadkach, oprócz samej poprawy odżywiania. Bardzo pomocne są też konsultacje, a najlepiej stały nadzór wyszkolonego w tej problematyce dietetyka. Niestety, z powodu ograniczeń finansowych w Polsce bardzo rzadko szpitale zatrudniają na oddziałach nefrologicznych dietetyków. Inaczej jest w wielu krajach, np. w Europie Zachodniej.

Nieodwracalne zmiany

Osoby dializowane bardzo zmniejszają swoją aktywność fizyczną. Poruszają się mało

z powodu różnych powikłań i problemów zdrowotnych, ale też dlatego, że rzadko są aktywne zawodowo i często znajdują się w złym stanie psychicznym. Brak im po prostu chęci do życia. Ostatnio zachęca się chorych dializowanych do zwiększenia aktywności fizycznej, włączając ich do programów ćwiczeń zwłaszcza w czasie dializ. Powstają też grupy zainteresowań, stowarzyszenia pacjentów, pacjenci poddawani są psychoterapii grupowej

i indywidualnej. Wciąż jednak metody te dotyczą zbyt małej liczby chorych.

Przewlekła niewydolność nerek powoduje powikłania w zakresie wszystkich bez wyjątku narządów i układów w organizmie. Dlatego liczba powikłań mocznicowych jest bardzo długa. Wiele z nich może wyleczyć dopiero udane przeszczepienie nerki. Im wcześniej się go dokona, tym dla chorego lepiej. Niestety, liczba przeszczepów nerek w Polsce nie zwiększa się dostatecznie. Po przeszczepieniu nerek nie normalizują się jednak wszystkie czynności organizmu, nie znikają też powikłania nieodwracalne, jak zaawansowane zmiany miażdżycowe. Wiele powikłań jest typowych tylko dla chorych po przeszczepie, wynikają np. ze stosowanych leków zapobiegających odrzucaniu przeszczepu. Niezależnie od nich, jakość życia chorych po udanym przeszczepieniu nerki jest wyższa niż dializowanych. Pacjenci po przeszczepie nerki żyją średnio dłużej niż dializowani. Jednak tylko część chorych dializowanych kwalifikuje się do przeszczepu, a w miarę jak chorzy dializowani są coraz starsi i mają coraz więcej powikłań, zmniejsza się odsetek tych, których możemy poddać przeszczepom.

Pomimo wszystkich powikłań nie należy jednak zapominać, że sposoby leczenia nerkozastępczego ciągle się udoskonalają i należy mieć nadzieję, że zbliży nas to w przyszłości do stworzenia znacznie bardziej doskonałego odpowiednika naszych nerek.

A to pozwoli chorym ze schyłkową niewydolnością nerek uniknąć obecnych ograniczeń, uciążliwości i szkodliwych następstw obecnego leczenia.

Prof. dr hab. med. Michał Nowicki

Kierownik Kliniki Nefrologii, Hipertensjologii i Transplantologii Nerek Uniwersytetu Medycznego w Łodzi