W ciągu ostatnich miesięcy ubiegłego roku i pierwszego kwartału roku bieżącego rozgorzał spór pomiędzy Narodowym Funduszem Zdrowia- podstawowym płatnikiem za świadczenia medyczne, a stacjami dializ wykonującymi zabiegi hemodializy o koszty refundacji tych zabiegów. Aby rzecz ująć historycznie należy dodać, że w roku 2007 średni koszt refundacji hemodializy wynosić 380 zł. W roku 2008 kwota ta została utrzymana pomimo zgłaszanych przez środowisko nefrologiczne potrzeb podwyższenia płatności. W połowie tego roku po licznych protestach płacowych i strajkach w ochronie zdrowia, w których nie uczestniczył zresztą personel stacji dializ, NFZ doliczyć do kwoty refundacji tzw. dodatek płacowy w kwocie 22-25 zł na jeden zabieg. Oznacza to, że pod koniec 2008 kwota refundacji zabiegu wynosiła 402-405 zł. środowisko nefrologiczne reprezentowane zarówno przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie Nefrologii jak też przez Sekcję Nefrologiczną Izby Gospodarczej Medycyna Polska przedstawiło płatnikowi nową kalkulację refundacji hemodializy, w której wyliczono koszty zabiegu na 445 zł. Płatnik pozostał jednak głuchy na racjonalne argumenty przedstawiane przez wykonawców i uparł się przy kwocie 400 zł za zabieg. Należy zaznaczyć, że już na wstępie była to wycena niższa niż w roku poprzednim (380+25=405 zł).

W racjonalnych argumentach prezentowanych przez wykonawców były między innymi problemy wynikające z: podwyżek cen wody, gazu, elektryczności, paliwa etc. Na dodatek wszystkim wiadomo, że wartość złotówki do euro oraz innych walut obniżyła się w dramatyczny sposób, a niemal wszystkie materiały zużywalne, które mają zastosowanie w procesie hemodializy (dializatory, dreny łączące, igły etc) są produkowane poza granicami kraju. Wszystkie te fakty były i są znane komentowane powszechnie, natomiast nie wpłynęły w żadnym stopniu na zmianę stanowiska płatnika. Bezskuteczne pozostawały próby negocjacji z NFZ oraz próby odwołania się do Ministra Zdrowia. Resort Zdrowia, który powinien być rozjemcą w takim sporze zachował typową postawę strusia. Fundusz natomiast podjął próbę ustalenia właściwych kosztów zabiegu poprzez przesłanie do ponad 150 stacji dializ specjalnych formularzy pozwalających na kalkulację kosztów.

Można stwierdzić, że lepiej późno niż wcale, a na dodatek środowisko nefrologiczne uzyskało potwierdzenie podejrzewanego od dawna faktu, iż NFZ nie posiada żadnej własnej kalkulacji, na której oparta jest utrzymywana przez tą instytucję kwota refundacji. Wysłano, zabrano, policzono i … nie udostępniono. Ze źródeł poufnych wiadomo, że pomimo przeróżnych retuszy dokonanych przez NFZ średnia cena zabiegu hemodializy wyliczona na podstawie analizy otrzymanych danych wyniosła 438 zł. Jakże, zatem niedaleko od proponowanych przez wykonawców 445 zł. Ugoda wydawała się bliska, a kwota refundacji w granicach 430-435 zł zdawała się być naturalnym kompromisem. Jednakże w tym momencie płatnik zanegował całkowicie sposób kalkulacji dokonywanych przez ankietowane jednostki, zarzucaj?c im brak profesjonalizmu oraz podstawowe błędy w identyfikacji kosztów. Jednocześnie zerwane zostały wszelkie negocjacje i nastąpią powrót do pierwotnej propozycji refundacji hemodializy na poziomie 400 zł. Warto w tym momencie dodać, ze w większości trwających w oporze stacji dializ dawno już wygasły poprzednie kontrakty. Leczenie hemodializami było zatem kredytowane przez wykonawców tak, aby żaden pacjent nie pozostał bez opieki dializacyjnej. Co więcej pomimo nasilającej się wrzawy medialnej wokół tego tematu pacjenci dializowani byli spokojni wierząc swoim opiekunom (lekarzom i pielęgniarkom), że nie pozostawił ich bez pomocy i dostępu do tych zabiegów, które należą do grupy ratujących życie. Było to swoiste apogeum kryzysu w tej sprawie, które nastąpiło w ostatnim tygodniu pierwszego kwartału bieżącego roku. Doszło wówczas jednak do osiągnięcia konsensusu, który biorąc pod uwagę wyniki ustaleń, być absolutnie zasługą strony nefrologiczno-dializacyjnej. Ustalono bowiem, że w pierwszym półroczu 2009 obowiązywać będzie kwota refundacji w wysokości 400 zł, a od lipca br zostanie ona podwyższona do minimum 414 zł.

Jednocześnie zadecydowano, iż powołana zostanie komisja mieszana składająca się z przedstawicieli obydwu stron mająca za zadanie ustalenie wspólnej metody obliczania kosztów a także prac nad modelem procedury hemodializy, tak aby wykluczy? z niego niepotrzebne, a jednocześnie kosztochłonne elementy. Biorąc pod uwagę nikłe wyniki tej swoistej „wojny polsko – polskiej” dla wykonawców hemodializ rodzi się pytanie czy warto było kruszyć kopie. A może to sami wykonawcy przesadzają i przeszacowują koszt spełnianych przez siebie świadczeń. Odpowiadając na pierwszą część pytania to zdecydowanie warto było, ponieważ:

– potwierdziła się stała zasada, że w jedności siła dzięki solidarności większości środowiska nefrologicznego

– okazało się, że nasz płatnik monopolista ma słabe strony i można go skłonić do prawdziwych negocjacji nawet w sytuacji niemal bez wyjścia

– płatnik został zmuszony do zajęcia się problemem prawdziwego liczenia kosztów co pozwoli na przyszłość uniknąć sytuacji określania z góry „jedynej słusznej ceny”.

Biorąc pod uwagę drugą część pytania to należy stwierdzić, że przy obecnym kursie euro wysokość refundacji hemodializy w Polsce wynosi około 85 euro. Wystarczy tu przytoczyć zatem wysokość refundacji w krajach ościennych, takich jak Czechy – 130 euro, Słowacja – 130 euro, Słowenia – 160 euro czy w końcu Rumunia- 110 euro. Nie będziemy bowiem przymierzać się do krajów takich jak Niemcy – 180 euro, Francja – 289 euro, Szwecja – 300 euro. Należy dodać, że we wszystkich wymienionych krajach podana kwota refundacji dotyczy samego zabiegu hemodializy, a transport, leczenie erytropoetyną czy też badania laboratoryjne pokrywane są z odrębnych procedur. W Polsce wszystkie wymienione powyżej elementy są pokrywane wraz z zabiegiem hemodializy w ramach jednej kwoty refundacji (~ 85 euro!). A przecież standard hemodializy mamy taki sam i pilnujemy go bardzo aby nie uległ obniżeniu. Używamy takich samych aparatów do hemodializy, dializatorów i innych materiałów zużywalnych. Na dodatek wyniki leczenia mierzone długością i jakością życia mamy dokładnie takie same, a czasami nawet lepsze. Jak to się zatem dzieje, czyżby to był „nowy polski cud”. Ale my wszyscy naprawdę chcielibyśmy unikać sytuacji, w których zmuszani jesteśmy do roli cudotwórców. Chcemy po prostu godnie wypełniać swoje zadania w oparciu o realistyczne wyliczenia wartości wszystkich elementów naszej pracy, tak aby móc zawsze zapewni? najlepszy standard terapii naszym pacjentom. Wydaje się jednak, że organa odpowiedzialne za kształtowanie i realizacja polityki zdrowotnej w naszym kraju zdają się zapominać, że winny być odpowiedzialnym partnerem w tym procesie.

Bolesław Rutkowski
Klinika Nefrologii, Transplantologii
i Chorób Wewnętrznych
Akademii Medycznej w Gdańsku